■ＷｅｂユーザーＩＤ
※５０文字以内でご自由に設定ください。例：メールアドレス

■受診者様の基本情報（個人のお名前でご登録ください）

お名前（姓）
お名前（名）
フリガナ（姓）
フリガナ（名）
性別
生年月日
メールアドレス
※確認のため同じメールアドレスを入力してください。
※登録後、自動配信メールが届きますので、ドメイン指定受信にて、@kkc-healthcare.jpからのメールを受け取れるように設定してください。
■ログインパスワード　　※英数字混在で８文字以上
※確認のため同じパスワードを入力してください。
■ご自宅情報
※ご案内や健診結果を送付するために必要です。
※案内（事前送付物）の送付先に自宅を選択される場合は必ず入力してください。
郵便番号
※ハイフン(-)をつけて入力してください。（例：123-4567）
住所
住所１（都道府県）
住所２（市区群町村　番地）
住所３（ビル・マンション名等）
■ご連絡先
電話番号　※ハイフン(-)をつけて入力してください。
連絡先区分
連絡可能時刻
～
～
～
～
～
※上記以外を希望される場合は、メールでの対応となります。