■WebユーザーID
※50文字以内でご自由に設定ください。例:メールアドレス

■受診者様の基本情報(個人のお名前でご登録ください)

お名前(姓)
お名前(名)
フリガナ(姓)
フリガナ(名)
性別
生年月日
メールアドレス
※確認のため同じメールアドレスを入力してください。
※登録後、自動配信メールが届きますので、ドメイン指定受信にて、@kkc-healthcare.jpからのメールを受け取れるように設定してください。
■ログインパスワード  ※英数字混在で8文字以上
※確認のため同じパスワードを入力してください。
■ご自宅情報
※ご案内や健診結果を送付するために必要です。
※案内(事前送付物)の送付先に自宅を選択される場合は必ず入力してください。
郵便番号
※ハイフン(-)をつけて入力してください。(例:123-4567)
住所
住所1(都道府県)
住所2(市区群町村 番地)
住所3(ビル・マンション名等)
■ご連絡先
電話番号 ※ハイフン(-)をつけて入力してください。
連絡先区分
連絡可能時刻
※上記以外を希望される場合は、メールでの対応となります。